5. Ändra systemet

Donald Berwick från Institute of Healthcare Improvement (IHI) brukar tillskrivas citatet; ”Varje system är perfekt designat för att skapa exakt det resultat det skapar. Om vi håller fast vid den övertygelse som vi alltid haft och insisterar på att göra precis som vi alltid gjort, kan vi förvänta oss att få precis de resultat som vi alltid fått.” Citatet signalerar ett behov av förändring. Är det systemet som behöver ändras är det viktigt att den högsta nivån av ledning är engagerad. För att hela organisationen ska arbeta mot samma mål måste samtliga medarbetare dela bilden av att de är en del av ett gemensamt system.

För att möta framtidens utmaningar inom hälso- och sjukvården krävs ett större fokus på verksamheter utanför sjukhusen. Det inbegriper verksamheter i hela samhället inom region, kommun och andra organisationer som genom samverkan kan skapa förutsättningar för bättre hälsa och på så sätt använda de befintliga resurserna mer effektivt. Det handlar om att skapa en förflyttning från sluten till öppen vård, från sjukhus till hälsocentral och från vård till hälsofrämjande insatser, tillsammans med andra samhällsaktörer och invånarna själva.

Det kommer även innebära att bjuda in patienterna att delta i utvecklingen av vården – med sin unika kompetens – på ett helt annat sätt än vad vi gör idag. Vi behöver bli partners, både i vårdmötet men också i att utveckla vården. Bjud in patienter i att utforma välfungerande flöden och processer, utifrån kliniska utfall och upplevelser av tillgängligheten och service.

En gemensam flödesbeskrivning, som tagits fram av företrädare från alla steg i flödet tillsammans med patienter, är en överenskommelse om hur vårdflödena ska se ut, vad de ska innehålla, leverera och vem som ska göra vad. Det gäller både inom och mellan verksamheter och organisationer. En bra bas för att utgå från är nödvändiga åtgärder och vad den som ska utföra dessa behöver för kompetens.

Granska alla moment i vårdprocessen för att identifiera de steg som kan göras på annat sätt, av någon annan eller inte alls. Metoden bakom värdeflödesanalyser kan med fördel användas här. Det är först när överenskommelserna om hur patientflödet ska se ut som förbättringsarbetet med att skapa praxis av detta börjar. Uppföljning av utfall och följsamhet till överenskommelserna är centralt för att nå önskad effekt.

Istället för att göra olika moment efter varandra går det också att starta olika arbetsmoment samtidigt. Detta gäller speciellt när flera grupper eller personer i organisationen är inblandade i processen. Planering av utskrivning efter en operation påbörjas samtidigt som själva operationen planeras. Hjälpmedel som man vet att patienten kommer att behöva efter operationen kan ordnas i förväg, så att allt finns på plats när det är dags för hemgång.

Multiprofessionell bedömning av patienter lämpar sig bra både på akutmottagningar och på andra öppenvårdsmottagningar där många professioner är inblandade i åtgärderna. Ett exempel är multidisciplinära konferenser för komplicerade specialistvårdspatienter.

De flesta har nog ställt sig frågan om ”hur kan vi göra istället?”. I takt med att medelvårdtider och antal vårdplatser i slutenvården har minskat, ökar behovet av nya sätt att arbeta. I de flesta fall handlar det om att hitta, fastställa och tillämpa rutiner och vårdprogram för vanligt förekommande problem för att öka kvaliteten och spara tid och resurser. Även här är uppföljning av följsamhet viktig för att kunna skilja ut de avvikelser som går att påverka.

Det finns många alternativa sätt att bedöma, behandla och följa upp åtgärder:

• Poliklinisera där det är möjligt.
• Förbered patienten på vad som kommer att hända vid den planerade insatsen. ERAS (enhanced recovery after surgery) är ett exempel på hur bättre förberedelser och tydliga rutiner skapar kortare vårdtider.
• En akutmottagning kan införa en ”snabbkassa” för patienter med enklare åkommor. När det uppstår en lucka i behandlingen av en svårare patient, till exempel avvaktan på ett provsvar, tar läkaren hand om ”snabbkassan”. Detta kallas ibland Fast Track.
• Använd digitala hjälpmedel för att kommunicera med patienten i hemmet. Här finns numera sådant som chatt och digitala vårdmöten, liksom att den enskilde använder hemmonitorering. Även webbaserade behandlingsformer utvecklas och används allt mer, till exempel KBT på nätet. Vilka digitala hjälpmedel används och skulle kunna användas i er verksamhet?
• Använd hemrehabilitering och mobila hemsjukvårdsteam med läkare i stället för att utsätta patienten för långa väntetider på sjukhus.
• Ta reda på om någon av de behandlingar verksamheten erbjuder kan utföras i hemmet, till exempel dialys och antikroppsbehandling av cancerpatienter.
• Ta reda på vad patienten kan göra själv, med hjälp av anhörig eller hemsjukvård. Detta besparar patienten ett vårdbesök.
• Vid behov av återbesök görs med fördel en bokning direkt, ett annat alternativ är att erbjuda patienten möjlighet att boka själv via telefon eller via webben. Det sparar inte enbart resurser för att boka och kalla patienter, det minskar även uteblivna besök samt av- och ombokningar.

Många äldre eller kroniskt sjuka patienter beskriver ofta sitt stora antal vård- och omsorgskontakter. Här finns många vinster att hämta genom att förbättra synkronisering, som kan vara avgörande för kvalitet, antal besök och resurseffektivitet.

Genom att erbjuda patienterna flera tjänster vid samma besök kan arbetet på mottagningen effektiviseras. Om patienten ska genomgå flera undersökningar för samma eller flera åkommor kan besöken samordnas. Även om besökstiden förlängs väger fördelarna av att ha tillgång till samtliga underlag för beslut ofta över. Det kan också innebära något så enkelt som att verksamheter hjälps åt, till exempel att vid besök hos Folktandvården också ta patientens blodtryck, istället för att detta ska ske vid ett separat tillfälle på en vårdcentral.

Behovet av synkronisering är stort och vi har idag exempelvis kontaktsjuksköterskor inom cancervården, vårdsamordnare för den äldre och koordinatorer inom psykiatrin. Att synkronisera kan exempelvis innebära att psykisk ohälsa för barn och unga koordineras kring individens och familjens behov och att en plan tas fram tillsammans med familjen. Resultaten från SKR:s satsning Bättre liv för sjuka äldre (2010-2014, med stöd från staten) är positiva – på flera platser i landet visar det sig att äldre patienter med många vårdkontakter får ett minskat behov av slutenvårdstillfällen genom vårdsamordning med hjälp av en koordinator.

Självskattning

Självskattningsformuläret innehåller frågor som tydligare ska visa utgångspunkten för den egna verksamheten och vilka förbättringsåtgärder som behövs, kopplat till strategi 5.

Självskattningsformulär strategi 5 - Ändra systemet (PDF) Pdf, 27 kB.

Metoder och verktyg

Från Region Jönköpings län

Personcentrerad processkartläggning

Systemkarta

5P - fem viktiga frågor, en metod för kartläggning

Hållbarhet i förbättrings- och utvecklingsarbete, ett metodstöd

Andra metoder och verktyg

Förklaring till 5S, verktyg för ordning och reda, Wikipedia

Lästips

Rapport: Digitala möjligheter som stöd i den nära vården

Statistik om akutmottagningar, väntetider och besök 2022, Socialstyrelsen (PDF)

Samordnad vård och omsorg, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

The Improvement guide – Gerald J Langley, Ronald D Moen, Kevin M Nolan, Thomas W Nolan, Clifford L Norman

Filmtips

Filmen The First follower leadership lessons from dancin guy, visar ett exempel på hur en ensam ledare tillsammans med de första följarna skapar en rörelse och en förändring.

First follower leadership lessons from dancing guy, Youtube