Hemsjukhuset i Borgholm – en integrerad primärvård

I Borgholm på Öland kan människor få merparten av sin vård i sina hem istället för att behöva uppsöka vårdmottagningar och sjukhus. För patienterna innebär det bland annat en hög tillgänglighet och kontinuitet i deras vård. Arbetssättet är utvecklat i samverkan av hälsocentralen och Borgholms kommun.

Bakgrund – utgångspunkt, syfte, mål

Den regiondrivna hälsocentralen och kommunen är de två lokalt förankrade hälso- och sjukvårdsorganisationerna i Borgholm på Öland som är involverade i vården av svårt sjuka personer som får stöd inom den kommunala hemsjukvården eller bor på särskilt boende. Den gemensamma frågan som växte fram var hur man utifrån de lokala resurserna skulle kunna omhänderta dessa patienter bättre och minska behoven av att uppsöka sjukhus. En samverkande och därmed starkare primärvård kunde omhänderta dessa personer med god kontinuitet och proaktiva inslag. Vidare, om sjukhusets specialistvård kunde konsulteras mer systematiskt så skulle dessa personer i mindre utsträckning behöva uppsöka vård och läggas in på sjukhuset i Kalmar. Med dessa inslag och med fokus på en samverkande vård i hemmet utvecklades idéerna om ”Hemsjukhuset”.

Hälsocentralen i Borgholm hade fått en ny ledning och man sökte efter en form av mission som också kunde utveckla attraktivitet som kan stödja rekrytering och vilja att arbeta på denna hälsocentral. En starkare primärvård, tillsammans med kommunens resurser, sågs som en god möjlighet för intressantare uppgifter och nytänkande, och kommunen engagerade sig också med ett stort intresse för detta.

Idén om Hemsjukhuset kom att utvecklas i ett löpande samspel med kommunen och involverade inte enbart hälso- och sjukvården utan även kommunens hemtjänst. Med personcentrerade arbetssätt över de tidigare organisationsgränserna, kombinerat med att lägga grunden för en hög tillgänglighet till det medicinska stödet från hälsocentralen, så skulle vården till de gemensamma patienterna för huvudmännen kunna förbättras påtagligt, och därmed den upplevda tryggheten hos både patienter och medarbetare. I framväxten av denna samarbetsmodell involverades även ambulanssjukvården utifrån viljan att patienterna så långt som möjligt ska kunna omhändertas inom det ”lokala” vårdsystemet. Med de viktiga vård- och omsorgsaktörerna samlade i samverkansmodellen kan Hemsjukhuset bli det första alternativet för alla – framför att skicka patienter till sjukhuset om det inte verkligen behövs.

Genomförande

Målgruppen för Hemsjukhuset är främst de äldre sviktande patienterna som utgör två till tre procent av samtliga patienter inom regionens hälso- och sjukvård, och som oftast finns inom kommunal hemsjukvård samt särskilda boenden. I Borgholm bedöms målgruppen till cirka 300 personer inom ordinärt boende och cirka 150 personer som bor i särskilt boende. Det som vanligen är gemensamt för individerna inom målgruppen är att de har flera kroniska sjukdomar, befinner sig återkommande i instabila skeden och har upprepade vårdkontakter med olika vårdenheter. I mer ordinära vårdsammanhang är det medicinska stödet till dessa patienter, och då särskilt inom hemsjukvården, otillräckligt. Följden av detta blir att dessa patienter omhändertas växelvis mellan den kommunala hemsjukvården och sjukhusets akutmottagning samt olika kliniker. Med dessa arbetssätt involveras många olika personer liksom olika läkarkontakter. Detta försämrar möjligheterna till vårdplanering, proaktiva arbetssätt och god kontinuitet – som är avgörande för en god och säker vård för dessa personer. Arbetssätten inom Hemsjukhuset avser att bryta dessa förhållanden som leder till sämre kvalitet och ökad resursanvändning, och istället samverka för att på bästa sätt hjälpa människor tillsammans med de samlade resurserna och kompetensen

Samverkansmodellen mellan hälsocentralen, kommunen och ambulanssjukvården bygger på att man ska veta säkert att läkarstödet från hälsocentralen är tillgängligt – så att man kan invänta detta med kort varsel istället för att patienten skickas till sjukhus via akutmottagningen ”för säkerhets skull”.

Akuta och planerade hembesök av läkare

För att planera för denna tillgänglighet tilldelas varje patient inom hemsjukvården en personlig fast läkarkontakt på hälsocentralen. Med den designerade läkaren som en given vårdkontakt underlättas för ett närmare samarbete mellan hälsocentralen och kommunens sjuksköterskor. Detta lägger grunden för ett direkt och tätare informationsutbyte kring patientens situation och för att kunna arbeta mer proaktivt.

En tydliggjord kontaktfunktion är garantin för den viktiga tillgängligheten. Samtliga läkare på hälsocentralen har tiden mellan klockan 11.00 till 12.00 tillgänglig varje dag för att kunna göra akuta hembesök, utöver de redan planerade hembesöken. Kommunens sjuksköterskor kan boka dessa tider fram till klockan 08.30 samma dag. Läkarna bevakar också händelser som berör de patienter de har ansvar för genom rutinen att varje morgon följa upp om någon av de aktuella patienterna har lagts in på sjukhus. I så fall följer de upp detta direkt på sätt som kan beskrivas som en omvänd vårdplanering som drivs från hälsocentralen gentemot sjukhuset.

Arbetssätten med att säkra god tillgänglighet till hälsocentralens läkarresurser, och att den fasta läkarkontakten löpande bevakar sin patients situation utifrån denna ansvarsroll, har utvecklat ett förtroendefullt och öppet samarbete mellan den kommunala hemsjukvården och hälsocentralen. De givna samverkanskontakterna mellan kommunens sjuksköterskor och de designerade läkarna är direkta och skapar en form av teamsamverkan där man också genomför hembesök gemensamt. Hälsocentralens proaktiva arbetssätt gentemot patienter som berörs av länssjukhuset i Kalmar har lett vidare till att sjukhuset alltmer börjar bli en form av samarbetspartner till hälsocentralen. Konsultativa stöd har börjat utvecklats i denna samverkan med exempelvis digitala stöd för monitorering av svår hjärtsvikt. I det fortsatta planeringsarbetet avser man att skapa ett bredare konsultativt stöd utifrån den modell av tillgänglighet som byggts upp inom hälsocentralen.

Det här har arbetet lett fram till

Resultaten i kartläggningen pekar på intressanta och viktiga ömsesidiga resultat av samverkansmodellen i Borgholm.

Samordnade insatser sparar tid i hemsjukvården

Kommunen framför att man nu kan arbeta betydligt mer effektivt och hälsofrämjande med patienterna. Med ett tillgängligt och stabilt läkarstöd kan ordinationer ges utan ledtider. Vårdplaneringen kan uppdateras löpande i en teamsamverkan mellan sjuksköterska i hemsjukvården och läkare på hälsocentralen. Det finns inte längre ett behov av att arbeta med det som personalen beskriver som tidsödande ”samverkansformalia” som SIP:ar (samordnad individuell plan). Planering och uppdatering sker istället direkt och anpassat efter hur situationer uppstår och detta gör patienter och närstående trygga vilket ytterligare förbättrar vårdarbetet. Med flera samordnade insatser minskar den tidigare relativt omfattande arbetstiden med avvikelsehantering och att reda ut många varianter av oklarheter. Samverkansmodellen, som nu har lett till att merparten av patienterna vårdas utan avbrott i hemmet, bedöms inte ha lett till ett behov av att anställa fler sjuksköterskor i hemsjukvården. De påtagligt minskade sjukhusinläggningarna för målgruppen sparar i själva verket tid för sjuksköterskorna i hemsjukvården.

Vidare har den direkta samverkan mellan det medicinska stödet från hälsocentralen och hemsjukvården lett till en kompetensutveckling som också påverkar hemtjänstens arbete. Sammantaget anger representanter från kommunen att arbetsmiljön har förbättrats på ett påtagligt positivt sätt. Samverkanskontakter och det löpande informationsutbytet ger bra resultat och en förståelse för varandras kompetens och vad varje profession och organisation kan bidra med i vården av varje enskild person.

Positiva effekter i primärvården

För regionen uppstår intressanta resultat som främst visas när vårdkonsumtions-mönster granskas. Inom den kartläggning som har utförts gjordes ett urval av 20 patienter inom hemsjukvården som ingår i målgruppen för Hemsjukhuset. En granskning genomfördes av all vårdkonsumtion för dessa personer sex månader före och efter involveringen (första kontaktpunkt) i Borgholms samverkansmodell. De effekter som kan ses är följande:

• Övergripande minskade vårdkonsumtionen inom alla delar av regionens hälso- och sjukvård med mellan 41 till 60 procent.
• För hälsocentralen minskade de aktuella patienternas vårdbehov med cirka 50 procent. Detta gäller främst mottagningsbesök. Även antalet hembesök från hälsocentralen minskade samtidigt som konsultationer låg kvar på samma nivåer som tidigare.
• För regionens primärvård totalt minskade de aktuella patienternas vårdbehov med 60 procent. Besöken på övriga mottagningar, främst jourmottagningen, upphörde helt.
• För sjukhusvården minskade de aktuella patienternas vårdbehov med 41 procent. Detta förklaras främst av att besöken på de öppna sjukhusmottagningarna inklusive akutmottagningen upphörde helt. Däremot visade antalet sjukhusinläggningar endast en mindre minskning (vilket förklaras av ett antal svårt sjuka patienter)
• För regionens vård sammanlagt minskade de aktuella patienternas vårdbehov med 49 procent. Samverkansmodellen i Borgholm indikerar att med aktiv samhandling mellan kommunal hemsjukvård och hälsocentralen så minskar? behoven i övriga delar av vårdsystemet. Hälsocentralen kan arbeta mer effektivt utifrån sin kapacitet vilket reducerar behoven av mottagningsbesök totalt samtidigt som sjukhusets resurser fokuseras på den specialistvård som finns inom slutenvårdsplatserna.

De viktigaste slutsatserna

Det utvecklingsarbete som bedrivits i Borgholm är särskilt intressant då det är en hälsocentral som varit drivande i att utveckla en starkare primärvård i direkt samverkan med kommunen. Genom att tillämpa ett synsätt av ett gemensamt system med resurser riktade till målgruppen kan man arbeta betydligt mer effektivt. Exemplet visar att hälsocentraler/vårdcentraler, liksom kommunernas verksamheter inom hälso- och sjukvård och sociala insatser, har mycket att vinna genom att utveckla direktsamverkan med stöd av nya synsätt. Dessa erfarenheter är särskilt viktiga då primärvården över hela landet är i behov av att med förnyade arbetssätt få ut mer av de resurser man förfogar över.

De viktigaste slutsatserna som kan dras av detta exempel är följande:

• Vinster med ett systemsynsätt. Genom att arbeta med primärvården som ett samverkande system mellan kommuner och region, utifrån gemensamma målgruppers behov, förutsättningar och förmågor, kan en betydligt bättre vård och omsorg utvecklas samtidigt som de samlande resurserna och kompetensen kommer till ett bättre nyttjande för både patienter och båda huvudmännen..
• Öppenhet och tillgänglighet. Genom att tillämpa ett öppet förhållningssätt till samverkan, med säkerställande av hög tillgänglighet i kontakter och tidbokningar mellan samverkansparter, ökar tryggheten för alla parter, med följdeffekter som väsentligt avlastar utförarverksamheterna inklusive specialistvården.
• Kontinuitet och relation. Genom att planera samverkanssystemet så att kontinuitet i relationer kan bestå, särskilt på individnivå, förbättras omhändertagandet väsentligt och leder till mindre behov av vård. Detta gäller särskilt mellan kommunsjuksköterska och läkare samt mellan patient och läkare.

Fördjupning

Utvecklingen och erfarenheterna från samverkansmodellen Hemsjukhuset beskrivs av Åke Åkesson, verksamhetschef vid hälsocentralen i Borgholm i ”Nära vård i Borgholm”, publicerad av SKR 2018.

Nära vård i Borgholm

Åke Åkesson
allmänläkare och verksamhetschef vid hälsocentralen i Borgholmake.akesson@ltkalmar.se