Publicerad 20 februari 2022

Samverkan

Många av indikatorerna i Primärvårdskvalitet handlar om insatser i primärvården för vårdcentralens listade patienter. Men många patienter har kontakter också på sjukhus.

Motivering till ämnesområdet

Indikatorerna i området "Samverkan" handlar om uppföljningar av patienter mellan vårdnivåer. Syftet är att förhindra att patienter ”faller mellan stolarna”.

I många regioner kan man få fram denna information (eftersom man har gemensam journal) medan man i andra regioner inte kan söka fram data från hela primärvården och inte heller från alla sjukhus. Om inte detta går i nuläget kan man förstås inte ta fram data för samverkansindikatorerna.

Beskrivning och motivering till de specifika indikatorerna

Samverkan mellan vårdnivåer

Indikatorerna Sa02, Sa03, Sa06, Sa07 och Sa10 mäter patienter med kronisk sjukdom (en eller flera) som fått (diagnos och) därefter uppföljning någonstans inom hela sjukvården. Nytt från 2022 är att alla kontakter som har de/den aktuella diagnoskod (-erna) registrerad räknas med som uppföljande kontakter. Syftet är att få med både fysiska och digitala kontakter. Att diagnosen noteras bör innebära att en medicinsk bedömning om fortsatt uppföljning/ny kontakt också har gjorts. Endast kontakter med läkare och sjuksköterskor/distriktssköterskor inkluderas eftersom det är de som i regel gör den medicinska helhetsbedömningen angående behov av fortsatt vårdbehov.

Sa02 inkluderar flera kroniska sjukdomar som en sammanslagen grupp. Diagnoserna har valts ut eftersom det är sjukdomstillstånd som ofta sköts i primärvården. Diagnosgrupperna som ingår är demens, diabetes, förmaksflimmer, hjärtsvikt, hypertoni, KOL, kranskärlssjukdom och TIA / Stroke. Osteoporos ingick tidigare men är borttaget from 2022 eftersom detta tillstånd inte alltid behöver följas upp kontinuerligt. Ångest och depression är inte heller inkluderade - dels kanske de följs upp i "sin" vårdform, dels är de ofta inte kroniska.

Sa03 handlar om uppföljning och bedömning av vårdbehov för patienter med KOL efter exacerbation inom hela sjukvården. Sa06, Sa07 och Sa10 handlar om uppföljning av TIA / Stroke, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom (ny från 2022) inom hela sjukvården.

Samordnad Individuell Planering

Vid utskrivning från sjukhus eller om patienten har behov som tillgodoses av både kommun och region, kan om behov finns, en Samordnad Individuell Planering, SIP, upprättas, där man identifierar patientens behov och utifrån det planerar vård och insatser.

I Primärvårdskvalitet kan man identifiera patienter på den egna enheten som har en SIP, för att till exempel kunna genomföra proaktiva insatser på VC respektive rehabenhet (Sa04 och Sa08). Verksamheten kan även se hur stor del av SIP som följs upp, vilket är en viktig del i arbetssättet på VC respektive rehabenhet (Sa5 och Sa9).

Referenser

  1. Nationella riktlinjer för Astma och KOL, Socialstyrelsen 2017
  2. Nationella riktlinjer för Hjärtsjukvård, Socialstyrelsen 2018
  3. Nationella riktlinjer för vård vid stroke, Socialstyrelsen 2018

Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Att tänka på vid tolkning och felkällor

Den vanligaste felkällan är säkert att patienten har haft kontakt med enheter för vilka journalen inte är tillgänglig. I många landsting/regioner kan man inte söka fram och kombinera data från hela primärvården och inte heller från alla sjukhus.

Om diagnos inte registreras vid besöken kan patienterna inte identifieras. Diagnos vid återbesöket kan vara satt i samband med besök för andra problem och utan att uppföljning/kontroll av den aktuella sjukdomen gjorts. Omvänt är också möjligt, att diagnosen inte satts, speciellt om patienten har flera sjukdomar samtidigt. Det är inte ovanligt att andra professioner än läkare inte registrerar diagnos i journalen. Diagnossättningen varierar också beroende på ersättningssystem.

Ursprung/Vetenskaplig granskare

Arbetsgruppen för Primärvårdskvalitet

Indikatorerna för samverkan

Tabell över indikatorerna för samverkan

Kortnamn

Indikatorer

Sa02;0

Andel patienter med kronisk sjukdom som inte fått sitt vårdbehov bedömt, i primärvård eller på sjukhus

Sa02PV

Andel patienter med kronisk sjukdom som fått sitt vårdbehov bedömt, i primärvård

Sa02PV+Sj

Andel patienter med kronisk sjukdom som fått sitt vårdbehov bedömt, i primärvård och på sjukhus

Sa02Sj

Andel patienter med kronisk sjukdom som fått sitt vårdbehov bedömt, på sjukhus

Sa03;0

Andel patienter som inte fått sitt vårdbehov bedömt efter exacerbation av Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL), i primärvård eller på sjukhus

Sa03PV

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt efter exacerbation av Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL), i primärvård

Sa03PV+Sj

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt efter exacerbation av Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL), i primärvård och på sjukhus

Sa03Sj

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt efter exacerbation av Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL), på sjukhus

Sa04

Andel personer med Samordnad Individuell Plan (SIP), på vårdcentral

Sa05

Andel personer med Samordnad Individuell Plan (SIP) som följts upp, på vårdcentral

Sa06;0

Andel patienter som inte fått sitt vårdbehov bedömt efter TIA/stroke, i primärvård eller på sjukhus

Sa06PV

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt efter TIA/stroke, i primärvård

Sa06PV+Sj

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt efter TIA/stroke, i primärvård och på sjukhus

Sa06Sj

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt efter TIA/stroke, på sjukhus

Sa07

Andel patienter som inte fått sitt vårdbehov bedömt vid hjärtsvikt, i primärvård eller på sjukhus

Sa07PV

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt vid hjärtsvikt, i primärvård

Sa07PV+Sj

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt vid hjärtsvikt, i primärvård och på sjukhus

Sa07Sj

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt vid hjärtsvikt, på sjukhus

Sa08

Andel personer med Samordnad Individuell Plan (SIP), på rehabenhet

Sa09

Andel personer med Samordnad Individuell Plan (SIP) som följts upp, på rehabenhet

Sa10;0

Andel patienter som inte fått sitt vårdbehov bedömt vid kranskärlssjukdom, i primärvård eller på sjukhus

Sa10PV

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt vid kranskärlssjukdom, i primärvård

Sa10PV+Sj

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt vid kranskärlssjukdom, i primärvård och på sjukhus

Sa10Sj

Andel patienter som fått sitt vårdbehov bedömt vid kranskärlssjukdom, på sjukhus

Indikatorerna i Kvalitetsindikatorkatalogen - fullständig specifikation

Relaterade indikatorer

Kontinuiteten för personer med SIP följs i indikator Ko4.
Uppföljning/återbesök för patienter med kronisk sjukdom mäts också i indikatorn Pr1Fys och Pr1Dig+Fys (där även distanskontakter ingår) samt var för sig för respektive sjukdom. Dessutom ingår dessa patientgrupper bl a i indikatorerna om prioritering, samsjuklighet, kontinuitet och levnadsvanor. Upprättande och uppföljning av individanpassad rehabiliteringsplan för patienter med kronisk sjukdom följs i indikatorer Pr4, 5, 12, & 13.

Kontinuitet

Levnadsvanor

Prioritering

Samsjuklighet

Möjlig framtida utveckling

Förhoppningsvis kommer flera av indikatorerna i Primärvårdskvalitet kunna inkludera data från mer än den egna vårdcentralen i de fall det är relevant.

Kontakta oss

Kontaktformulär SKR