Sjukstugan i Storuman - ett vårdnav anpassat för glesbygden

Sjukstugan är en vårdmodell anpassad för människor i glesbygden. Den skapar goda förutsättningar för en personcentrerad vård och samverkan mellan kommunens och regionens hälso- och sjukvård. Med vårdplatser och digitala länkar till specialister får människor ett nära alternativ till avlägset belägna sjukhus.

Bakgrund – utgångspunkt, syfte, mål

Sjukstugor som begrepp och verksamhet var tidigare mera förekommande i Västerbotten men har efter hand ersatts av framväxande sjukhus och hälsocentraler inom primärvården. I länsdelen Södra Lappland har dock sjukstugorna bestått, utvecklats vidare och finns idag på sju orter i Västerbottens inland.

Sjukstugemodellen är en form av samlat vårdcentrum där det finns möjlighet att lägga in patienter på vårdplatser. Inom sjukstugan finns regionens primärvård i området och oftast innebär detta samlokalisering med kommunens hälso- och sjukvård. I vissa fall gäller det även kommunens omsorgsverksamheter.

Att vara samlokaliserade främjar en gränsöverskridande vård och omsorg med direktkontakter på plats mellan regionens och kommunens vårdresurser. Detta gynnar till exempel patienter som har behov av kontinuitet i samarbetet mellan vård- och omsorgsutförare. Att vara samlokaliserade gör det också enklare att använda lokaler och andra faciliteter som behövs effektivt.

Behov av digitala lösningar

Digitaliseringens möjligheter är mycket viktiga för sjukstugorna. Med de nordliga glesbygdsförhållandenas särskilt långa geografiska avstånd till sjukhus och annan specialistvård kan digitala lösningar bidra väsentligt till kvalitet i flera aspekter. Framför allt kan detta även vara avgörande för en patientsäker och mera tillgänglig och jämlik vård.

Rekrytering är en särskilt stor utmaning i sammanhanget. För att kompensera för denna brist finns ett stort behov av digitala specialistläkarinsatser och andra särskilda digitala lösningar som kan komplettera den vård som finns på plats. Utvecklingen av digitala arbetssätt har påbörjats men upplevs inte som tillräckligt systematisk.

Storumans sjukstuga har den mest omfattande verksamheten av de sju sjukstugorna inom Södra Lapplands närsjukvårdsområde. I ledningsansvaret ingår även Tärnaby sjukstuga som också finns i Storumans kommun. Verksamheten i Storuman kan beskrivas som ett ”mini-sjukhus” utifrån att man förfogar över 16 vårdplatser (varav åtta av dessa är vikta för kommunal korttidsvård), laboratorium och röntgen. Därtill tillkommer även ambulansverksamhet och primärvård genom en vårdcentral som även inkluderar barnhälsovård, barnmorskemottagning samt paramedicinska kompetenser.

Samverkansmodell

Samlokaliseringen med kommunens hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för mera direkta samarbetsrelationer över huvudmannagränsen. Ett exempel på hur nära integrationen kommit är att regionens vårdplatser på sjukstugan samtidigt fungerar som kommunens korttidsplatser. Det är till stor nytta och kontinuitet för de patienter som i också använder sig av kommunens vårdverksamhet.

I jämförelser mellan patienters användning av vårdplatser på ordinära sjukhus respektive inom sjukstugorna framträder en tydlig skillnad i att de äldre patienterna är en dominerande patientgrupp i sjukstugornas slutenvård. Utvärderingar pekar på att sjukstugorna i sin form av lokalt ”vårdcentrum” har möjlighet att särskilt väl svara emot den kontinuitet som så ofta ses som nyckeln till god vård för äldre med kroniska sjukdomar. Det trots att vissa viktiga specialistkompetenser som exempelvis geriatrik inte finns fysiskt på plats, men som i Storumans fall har kunnat involverats med ett digitalt stöd.

Trots dessa goda förutsättningar utmanas sjukstugorna återkommande i att få behålla sina vårdplatser och de övriga resurser som kommer med detta (som laboratoriemedicin och röntgen). Utan vårdplatserna riskerar sjukstugorna att förlora en del av sina samverkansfördelar för regionens och kommunens verksamheter. Alternativet till sjukstugornas vårdplatser är den slutenvård som bedrivs inom sjukhusen i Umeå, Skellefteå och Lycksele.

Det finns behov av att få fram bättre underlag om vilka värden sjukstugorna åstadkommer med sin särskilda samverkansmodell, hur ett mer systematiskt fokus på införande av digitala arbetssätt kan kompensera för de resursbrister och rekryteringssvårigheter som ständigt utgör stora utmaningar i Västerbottens glesbygdsförhållanden.

Genomförande

De särskilda värden som sjukstugemodellen skapar, och som skulle kunna utvecklas än mer, kan sammanfattas på följande sätt:

1. Sjukstugorna skapar möjligheter att erbjuda ett personcentrerat omhändertagande. Att vara samlokaliserade möjliggör direktkontakter och personlig kommunikation, som leder till samhandling mellan olika professionsgrupper och över huvudmannagränserna. På så sätt kan vården utgå från personens förmågor och behov, snarare än vilket stöd som ryms inom en särskild huvudmans ansvar/förmåga.
   Dessa förhållanden gynnar särskilt patienter som har löpande behov av vårdinsatser från både region och kommun. Resultaten blir ofta en bättre vård genom god kontinuitet och möjlighet att arbeta mer proaktivt, utan ledtider. Den direkta samverkan möjliggör mer kvalitet och effektivitet i vårdarbetet. Detta kan leda till att behov av ytterligare insatser inom en vårdepisod bromsas och även minskar i ett längre perspektiv.
2. Sjukstugans särskilda resurser med vårdplatser, laboratorium och röntgen möjliggör observationer och utredningar av patienter utan att dessa behöver förflyttas. Behoven av att söka upp akutmottagningar på sjukhus eller bli inlagd på sjukhuskliniker kan minska betydligt och är viktiga effekter som är möjliga att uppnå med sjukstugemodellen. Patienter i sköra tillstånd kan slippa krävande sjuktransporter genom den form av ”mini-sjukhus” som sjukstugorna erbjuder.
   De samverkansmöjligheter som uppstår på plats mellan primärvårdsinsatser och slutenvårdsresurser kan i flertalet sammanhang utgöra ett fullgott alternativ till den ordinära och avlägsna sjukhusvården. Med möjligheterna till ett mer samordnat omhändertagande av en patient kan denna verksamhetsmodell även vara ett bättre alternativ än sjukhusvården. Kostnaderna för sjukstugans vårdplatser och andra särskilda tillgångar kan då bidra med väsentliga resurseffektiviseringar i ett större vårdsystemperspektiv.
3. Glesbygdens utmaningar med att kunna rekrytera personal, särskilt specialistkompetenser, i kombination med långa avstånd till sjukhus och andra särskilda vårdinrättningar, har skapat starka drivkrafter inom Södra Lappland att nyttja möjligheterna som finns i den alltmer framväxande digitaliseringen. Angreppssätt som kan sammankoppla den hälso- och sjukvård som finns på plats med digitala stödformer, som exempelvis konsultativt specialiststöd och digitala ronder, utgör en stor potential för en mer jämlik och patientsäker vård i glesbygden. Liknande möjligheter finns att med digitala lösningar sammankoppla avlägsna byar och patienter i deras hem med sjukstugans resurser på distans. Exempelvis utgör olika former av egenmonitorering (av hjärtsvikt, KOL och andra sjukdomar) viktiga möjligheter för att kunna leva och få god vård i glesbygden.

Att utveckla dessa digitala lösningar kräver ett särskilt fokus med riktade resurser – som är än mer angeläget för hälso- och sjukvården i Västerbottens inland än i kustlandet. Tätorter med begränsade avstånd/närhet till platsbaserade resurser utgör andra förutsättningar – men blir ändå normen för resurser och styrning i glesbygd. För att tillvarata potentialen kan glesbygdsvården behöva särskilda vårduppdrag och styrformer som stödjer detta. Med de mer ”standardiserade” och länsövergripande styrmodeller som tillämpas idag, nyttjas inte digitaliseringens möjligheter tillräckligt systematiskt och långsiktigt utifrån de förhållanden som råder i Södra Lappland.

Det här har arbetet lett fram till

För att få en bild över de resultat som kan uppkomma genom sjukstugemodellens arbetssätt, med de möjliga värden som beskrivits ovan, genomfördes en jämförande studie inom en målgrupp av äldre patienter med multisjuklighet, och som har insatser från kommunal hemsjukvård. Den aktuella målgruppen utgörs av individer som är i återkommande instabila tillstånd.

Jämförande studie i Norsjö och Storuman

Utifrån uttagskriterier identifieras en grupp individer i denna målgrupp inom Norsjö kommun som ingår i Skellefteå länsdel och närsjukvårdsområde. Norsjö kommun utmärks av glesbygdsförhållanden som är jämförbara med Södra Lappland och med långa avstånd till sjukhus.

Inom området finns inga sjukstugor utan endast en hälsocentral i kommunområdet. En grupp jämförbara individer inom den aktuella målgruppen identifierades i Storumans kommun där sjukstugan i Storuman också finns etablerad. Vårdkonsumtionsmönster kartlades för individerna i patientgrupperna i Norsjö och Storuman under en sammanhängande period av sex månader. Då endast 14 individer kunde identifieras inom målgruppen i Norsjö begränsades jämförelsen till samma antal individer i Storuman. Med det begränsade underlaget bör resultaten av undersökningen främst ses som indikativa men visar på intressanta observationer om vilka möjligheter som finns genom fortsatta utvecklingsinsatser.

Resultat från observationerna

Följande resultat kunde observeras i jämförelser mellan de två patientgrupperna från Norsjö respektive Storuman:

• De aktuella patientgrupperna har vanligen, utifrån sina förutsättningar, återkommande behov av slutenvårdsinsatser. Dessa vårdinsatser utgör den absoluta merparten av de totala vårdkostnaderna. Patienterna från Storuman hade sammanlagt 27 procent lägre slutenvårdskostnader än patienterna från Norsjö. I slutenvårdskostnaderna ingår även sjukstugans användning av vårdplatser. Sjukstugans tillgång till vårdplatser för observation och utredning tycks minska behoven av inläggningar på sjukhus.
• Patienterna från Storuman med tillgång till sjukstuga uppvisar betydligt mindre användning av den öppna specialistvården; med en kostnadsnivå som var 39 procent lägre än för patienterna i Norsjö. Sjukstugans möjligheter att skapa kontinuitet och möjligen även proaktiva inslag kan vara en förklaring. Norsjö-patienterna har flera olika läkarkontakter samt högre vårdkostnader för insatser från den öppna specialistvården.
• Besök på akutmottagning vid sjukhus var begränsat för båda undersökningsgrupperna. Bland Norsjö-patienterna fanns dock fler individer som uppsökt akuten, och dessutom vid upprepade tillfällen. Tillgång till sjukstugans resurser minskar behoven av att uppsöka akutmottagningar vid sjukhus.
• Röntgeninsatser var påfallande lika i totala kostnader för de två undersökningsgrupperna. Då hälsocentralen i Norsjö inte kan erbjuda röntgen måste dock dessa patienter uppsöka sjukhuset i Skellefteå till skillnad från patienterna i Storuman som får denna insats närmre genom sjukstugan.
• Användningen av tjänster inom primärvården var påfallande lika för båda undersökningsgrupperna. De totala primärvårdskostnaderna var nästan desamma och inga särskilda skillnader kunde heller ses i nyttjandet av olika insatser inom primärvården. Detta talar för att det fanns likheter i vårdbehoven hos de två undersökningsgrupperna.

De viktigaste slutsatserna

Sjukstugorna i Södra Lappland har ”överlevt” vårdens tidigare strukturomvandlingar och har fortsatt att utvecklats och anpassats utifrån de särskilda förutsättningar som finns i glesbygdsmiljön. De särskilda värden som kommer med sjukstugemodellen visar att en effektiv och säker vård kan utvecklas genom att anpassa vårdstrukturer, vårduppdrag och styrning utifrån de förhållanden som omgivningen ger; det vill säga glesbygdsmiljön. Den potentialen kan utnyttjas än mer.

Goda effekter för patienter samt för kommunerna och regionen

Denna kartläggning visar att det finns viktiga goda effekter för patienterna samt ömsesidiga goda effekter för kommunerna och regionen i att gemensamt fortsätta utveckla sjukstugemodellen genom att skapa mer stabila och långsiktiga strategier för detta.

Kommunerna

För kommunerna uppstår följande goda effekter genom det samverkansnav som sjukstugorna bidrar till:

• Samlokaliseringen eller de nära förbindelser som uppstår genom sjukstugorna effektiviserar den kommunala hälso- och sjukvården. Frågor kring patienterna kan redas ut mer direkt, läkarordinationer kan ställas ut och sättas i verkan med bättre insikt och timing.
• Ett hälso- och sjukvårdsnav, på en och samma plats som alltid är öppet, för direktsamverkan mellan region- och kommunresurser. Det skapar högre trygghet och säkerhet för kommunens medarbetare och inte minst för patienterna.
• Med navet får kommunerna en snabb tillgång till hjälpmedel, läkemedel och utrustning. Med tjänsteköp och direkta lån förbättras och effektiviseras kommunernas hälso- och sjukvård till patienterna. Dessa effekter gynnar även den kommunala omsorgen.
• De goda möjligheterna som uppstår för löpande kunskapsutbyten över huvudmannagränserna gynnar en god och säker hälso- och sjukvård för patienterna samt skapar bra arbetsförhållanden för personalen.
  

Regionen

För regionen uppstår goda effekter omvänt utifrån de fördelar, beskrivna ovan, som kommunerna får genom samverkansnavet, men dessutom tillkommer följande goda effekter:

• Undersökningsresultat indikerar att sjukstugemodellen bidrar till mindre slutenvård på sjukhus för den relativt stora gruppen av multisjuka äldre, en grupp som vanligen dominerar inom sjukhusvården. Detta kan främst innebära stora resurseffektiviseringspotentialer för regionen samtidigt som patientens kvalitet och patientsäkerhet gynnas.
• Resultaten indikerar även att sjukstugemodellen kan bidra till väsentligt mindre behov av öppen specialistvård. Detta kan bero på att det samlade hälso- och sjukvårdsnavet utvecklar en starkare primärvård som ”räcker längre”. Möjligheter till god vårdkontinuitet och samverkan mellan regional och kommunal primärvård kan vara bidragande faktorer till mindre behov av specialistvård.
• Med det vårdcentrum som sjukstugan utgör förbättras möjligheterna till att bedriva en hälso- och sjukvård till de mest sjuka patienterna. Vården kan utföras med mer stabila och samverkande grunder och därmed minska de akuta inslagen och påfrestande förflyttningar av patienter. Utöver att detta gynnar patienterna påtagligt innebär det också att kostnader för långväga sjuktransporter kan minskas.

Det samverkande primärvårdssystemet, över huvudmannagränserna, som uppstår genom sjukstugemodellen kan ses som en förebild för vad som även skulle önskas i mer tätbefolkade sammanhang. Samverkanssystemet är dock inte en självklarhet även inom sjukstugemodellen utan behöver bedrivas på ett balanserat sätt; med en respekt för att ömsesidiga nyttor bibehålls – att den ena partens nyttor inte upplevs gå före eller på bekostnad av den andra parten. Detta är något som parterna inom sjukstugemodellen hela tiden behöver bevaka.

Fördjupning

Det finns ännu få forskningsrapporter publicerade kring sjukstugornas verksamheter och arbetssätt. I den angivna studien nedan utförs en jämförande studie mellan patienter inom sjukstugornas slutenvård och sjukhusen slutenvård.

Clinical profile of rural community hospital inpatients in Sweden - a register study, National Library of Medicine

Catharina Ingvarsson
tillförordnad Verksamhetschef sjukstugorna Storuman och Tärnaby
Region Västerbottencatharina.ingvarsson@regionvasterbotten.se

Isabell Zemrén
Områdeschef Närsjukvård Lycksele/Södra Lapplandisabell.zemren@regionvasterbotten.se