Publicerad 30 november 2020

Monitorering i hemmet

4000 patienter i region Jämtland Härjedalen ska kunna mäta och skicka in sina resultat till hälso- och sjukvården. Det gäller patienter med hjärtsvikt, diabetes, KOL och hypertoni som ska kunna mäta sina värden i hemmet och vidarebefordra dessa via en app. Trots distans blir vården nära och dessutom bättre.

Värdena som mäts är blodtryck, blodsocker, vikt och fysisk aktivitet. Resultatet skickas sedan in via appen till hälsocentralen där personalen utifrån värdena kan diskutera och modifiera behandling i direktkontakt med patienten.

Detta leder till att patienten:

  • mår bättre
  • är mindre på sjukhus
  • är tryggare
  • slipper resor
  • kan mäta kontinuerligt, vilket ger bättre behandlingsresultat.

Personalen kan ha kontakt med fler patienter och har bättre koll på hur patienterna mår.

Bakgrund – utgångspunkt, syfte, mål

Region Jämtland Härjedalen har som många andra regioner en ansträngd ekonomi och en befolkning med ökande behov av vårdinsatser. Dessutom över en stor geografisk yta.

Utifrån det arbetar regionen aktivt med att hitta digitala lösningar som gör vården bättre, minskar resor och effektiviserar resursanvändandet. Regionen diskuterar aktivt olika möjligheter till kvalitetsmässiga och ekonomiska förbättringar som på sikt ska leda till att befolkningen har ett mindre behov av vård och i högre utsträckning följer råd om hälsa, livsstilsfaktorer, kost, fysisk aktivitet. En lösning som testats och nu införs i hela regionen är monitorering i hemmet.

Genomförande

Monitorering i hemmet startade som ett pilotprojekt i januari 2018. En av de stora frågorna var vilka patienter som passade bäst att ansluta till den nya tjänsten. Det var viktigt att det var patienter om ville, att det fanns vinster med att de slapp resa för mätningar och att personalen kunde ge dem bättre råd genom att de fick bättre och fler mätvärden. Valet föll på patienter med hjärtsvikt, KOL, diabetes, hypertoni. Tjugo personer nappade på erbjudandet.

En leverantör upphandlades för piloten. Tjänsten utvecklades sedan tillsammans med leverantör, personal och patienter. Lösningen utgick ifrån att det skulle bli smidigt både för patienterna hemma och för personalen som skulle följa upp värdena på vårdmottagningen. Patienten skulle kunna mäta blodtryck, blodsocker, vikt och fysisk aktivitet. För patienter med KOL togs det fram ett självskattningsformulär/frågeformulär. Personal och patient skulle dessutom kunna skriva meddelanden och på så sätt kommunicera i tjänsten.

Förra hösten blev den digitala tjänsten upphandlad. Just nu arbetar man med breddinförande och frågor kring organisation och förvaltning. Ekonomiskt så har pilotprojektet finansierats via regionens E-hälsocentrum där de kan ta in nya projekt. För breddinförandet och för att kunna fortsätta utveckla nya delar använder de statsbidragen.

Regionen har involverat arbetet i kunskapsstyrningen för att ha en tydlig förankring av arbetssättet där – exempelvis när det gäller hjärtsviktsgruppen inom kunskapsstyrningen. För varje hälsocentral som ska anslutas görs samtidigt ett kvalitetsarbete och ett arbete tillsammans med de lokala arbetsgrupperna inom de olika diagnoserna. Samtidigt ser projektet över arbetet med patientkontraktet.

Anna Granevärn, primärvårdschef och operativ ledare för nära vård och digitalisering i regionen, lyfter vikten av att se på helheten, så att inte projekt lever sitt eget liv.

Personal involverade i projektet

Personalen har arbetat i den dagliga verksamheten samtidigt som de utvecklat det nya arbetssättet. I genomsnitt har en av de drivande distriktssjuksköterskorna i projektet lagt 60% på monitoreringsprojektet och 40% kliniskt som diabetessjuksköterska.

‑ Det har varit väldigt bra att ha den här uppdelningen. Jag har hela tiden haft kontakt med den kliniska vardagen och därför kunnat föra tillbaka kunskap in i projektet om vad som verkligen fungerar och inte, säger Linda Söder, distriktssjuksköterska med ledande funktion i projektet.

Det har funnits krav på att patienterna ska utvärdera och ge feedback på tjänsten och uppleva en ökad tillgänglighet. Några patienter har projektet haft extra dialog med.

Projektet har även påbörjat ett arbete med specialistvården och hjärtmottagningen, som har testat på några nya patienter. Det visar sig att även här har det blivit bättre för personalen som kan se i realtid när de ska ställa in en patient på nya mediciner. Det arbetet ska utvecklas vidare.

‑ Det är svårt att driva detta i ordinarie verksamhet när man utvecklar och ska ta sig över tröskeln. Därför har det varit bra att initialt kunna få stöd utifrån. När vi nu ser att distriktssköterskorna får bättre koll och att patienterna behöver mindre vård, då kan vi enklare föra in det i den ordinarie verksamheten, säger Anna Granevärn.

Det här har arbetet lett fram till

  • Patienter som testar sitt blodtryck har sänkt sitt värde och det fortsätter gå ner (normalt sjunker inte blodtrycket på samma sätt).
  • Patienter med hjärtsvikt har inte varit på sjukhus sen de fick monitorering i hemmet.
  • Besök inom sjukhusvården har minskat till nästan ingenting – gäller alla patienter i projektet.
  • Patienter med diabetes och hypertoni bör ge resultat över längre tid (att de får bättre koll på sina värden för till exempel blodsocker och blodtryck).
  • Tidsåtgången för personalen har minskat.
  • Personalen upplever att de har bättre koll på patienterna och ser avvikelser tidigt hos personerna i systemet. De har därmed bättre kontroll på ett större antal patienter.
  • Sjuksköterskorna upplever att de fått en närmare kontakt med patienterna genom att de kan skriva till patienten och få svar direkt.
  • Patienten slipper resor och får större trygghet.
  • Personalen kan guida dem som tar fler värden än de behöver. Det skapar också trygghet att när man ställer en fråga så får man ett svar.

‑ Tjänsten är patientens verktyg och inte det medicinska som läkaren ska ha koll på. Det handlar om utan patientens lärande och det arbete som distriktssköterskan annars gör. Vi (sjuksköterskor) har kommit långt i att vi ser felvärden och blir duktiga på att kunna tolka när vi får fler värden. Vi kan koppla staplar på blodtryck, blodsocker och fysisk aktivitet till det mer generella måendet- det ger ett lärande för patienten och för oss. En patient som var aktiv och nu inte kan gå på grund av smärta - hans blodtryck går upp och vi kan följa upp och prata om det, säger Linda Söder.

Vilka är de viktigaste resultaten?

  • Att patienterna inte behöver åka in på sjukhus
  • När det gäller diabetes och hypertoni finns det långsiktiga vinsterna, att människor äger sin hälsa och sin data.
  • Det innebär en förflyttning där patienten får tillgång till sina egna värden, kan lära, ta egna beslut och får kontroll själv. Monitorering i hemmet förflyttar gränssnittet i vad sjukvården ska vara involverade i.

Fördjupning

SVT har ett inslag om en patient med hjärtsvikt som får hjälp via den nya tekniken som region Jämtland Härjedalen tagit fram.

Patienten Maggie vårdar sig själv med digitala verktyg, SVT

En presentation av personal och patienter som använt det nya systemet och vad de tycker. Filmen är på svenska med engelska undertexter.

The Swedish solution to Chronic Care Management (YouTube)

Kontaktpersoner

Lena Forsman
Sveries Kommuner och Regioner (SKR)
lena.forsman@skr.se

Kontakt

Kontakta SKR

Har du en fråga med anledning av det pågående virusutbrottet?

Titta först på våra frågor och svar som finns här på webbplatsen.

Covid-19 och det nya coronaviruset








Om exemplet

Ämne
E-hälsa
Exempel från
Region
Tidsperiod
Pågår
Verksamhetsområde
Hälsa och sjukvård

Lärande exempel

SKR:s lärande exempel ska ge konkret hjälp och bidra till verksamhetsutveckling i kommuner och regioner.

Gå till alla lärande exempel