Lagen om försäkringsmedicinska utredningar (2018:744) innebär att regionerna ska tillhandahålla försäkringsmedicinska utredningar på begäran av Försäkringskassan. Utredningen är en del i bedömningen om en person får ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken.

Ibland behöver Försäkringskassan mer underlag än det medicinska underlaget för att kunna bedöma en individs rätt till ersättning eller stöd. En försäkringsmedicinsk utredning (FMU) ska ge en fördjupad beskrivning av sjukdomens konsekvenser för individens funktionstillstånd och förmåga till aktivitet. Utredningen kan därför ligga till grund för Försäkringskassans bedömning av den försäkrades arbetsförmåga.

Lagen reglerar ansvar, befogenheter och krav vid försäkringsmedicinska utredningar. Den försäkringsmedicinska utredningen är inte en hälso- och sjukvårdsinsats. Regionerna kan sluta avtal med exempelvis en annan region om att utföra försäkringsmedicinska utredningar. Regionen har också rätt till ersättning från staten för kostnader för utförda försäkringsmedicinska utredningar.

Om försäkringsmedicinska utredningar

Som förtydligande till lagen finns en förordning (2018:1633) med kompletterande bestämmelser. Bland annat handlar det om hur utredningar ska utföras, vilket underlag Försäkringskassan ska ge vårdgivaren inför en utredning och hur vårdgivaren ska ersättas.

En ändringsförordning har beslutats som innebär att ersättningsnivåer har höjts och leveranstiden har ändrats till antal vardagar i stället för antal veckor. Förordningsändringen börjar gälla från den 15 juni 2023, men nya ersättningsnivåer gäller först från 1 januari 2024.

• Förordning om ändring i förordningen (2018:1633), Svensk författningssamling (PDF) Länk till annan webbplats.
• Förordning om försäkringsmedicinska utredningar 2018:1633, Svensk författningssamling (PDF) Länk till annan webbplats.

Försäkringskassan har även tagit fram föreskrifter med kompletterande bestämmelser till förordningen som berör ersättning och metodik.

• Ändringar i föreskrifter om försäkringsmedicinska utredningar 2020, Försäkringskassan (PDF) Länk till annan webbplats.
• Föreskrift om försäkringsmedicinska utredningar 2019, Försäkringskassan (PDF) Länk till annan webbplats.

Förordning och föreskrift för FMU

Regeringen har möjlighet att tydliggöra delar av lag om försäkringsmedicinska utredningar i en förordning. I förordning om försäkringsmedicinska utredningar SFS 2018:1633 ger regeringen också Försäkringskassan rätt att ge ut föreskrifter.

Föreskrifter bygger på lag och förordning, men är mera detaljerade. Försäkringskassan har bemyndigande att ge ut föreskrifter efter att Socialstyrelsen och regionerna har fått tillfälle att yttra sig. Föreskrifterna publicerades 2019 (FKFS 2019:01) och kompletterades 2020 (FKFS 2020:03).

Bemyndigandet ska ytterligare relegera förordningen när det gäller:

• Metoder som ska användas vid utförande av försäkringsmedicinska utredningar.
• Krav på personalens kompetens i fråga om de metoder som ska användas.
• Skriftliga utlåtanden, dess innehåll och utformning.
• Regionens redovisning av kostnader i samband med försäkringsmedicinska utredningar.
• Uteblivande, sent återbud och ersättning och ersättning för resor vid utbildning.
• Rutiner för utbetalning av ersättning till regionerna.

Lagen gör det möjligt för Försäkringskassan att beställa utredningar inom hela socialförsäkringsbalken och inte enbart Socialförsäkringen. Denna förordning omfattar i dagsläget aktivitetsförmågeutredning (AFU) som är den utredningsform som Försäkringskassan tillhandahåller. Om andra utredningsformer ska omfattas, vilket inte är aktuellt för närvarande, behövs en översyn av förordningen.

Typ av prognos

Enligt förordningen ska Försäkringskassan årligen, senaste den 15 oktober, ange antal utredningar till regioner som de har för avsikt att beställa från respektive region, inklusive beräknad kostnad för dessa. Prognosen ska först ha stämts av med regionen.

Sannolikheten är större att prognosen blir mera träffsäker om den lämnas för ett år i taget och skapar bättre planeringsförutsättningar för regionen att tillhandahålla de försäkringsmedicinska utredningarna. Prognosen ska bygga på behovet och Försäkringskassans budgetanslag är numera mindre styrande.

Aktivitetsförmågeutredning (AFU)

En legitimerad läkare som är utbildad för att göra försäkringsmedicinska utredningar gör den första bedömningen och har huvudansvaret för utredningen.

Om läkaren bedömer att utredningen behöver utvidgas med en eller flera professioner (arbetsterapeut, fysioterapeut eller psykolog som är utbildade att genomföra försäkringsmedicinska utredningar) ska läkaren vända sig till Försäkringskassan som måste godkänna att utredningen utvidgas.

Underlag till vårdgivaren

Försäkringskassan ska lämna medicinska handlingar som bedöms vara relevanta för att utförande enhet ska kunna göra utredningen. Där ingår också den försäkrades självskattning om hälsa och möjlighet att arbeta enligt Försäkringskassans eget formulär. Försäkringskassan ska även ge den försäkrade möjlighet att lämna kompletterande uppgifter som kan vara av betydelse för utredningen.

Om utförande enhet bedömer att de saknar relevanta handlingar för att kunna genomföra utredningen, ska enheten föra en dialog med Försäkringskassan för att komma fram till vilka handlingar som är relevanta. Om underlaget saknar någon väsentlig uppgift ska Försäkringskassan komplettera underlaget på vårdgivarens begäran.

Utlåtandets innehåll

Utlåtandet från utföraren ska innehålla information och uppgifter om den försäkrade som ska utgöra ett underlag för bedömning av rätt till ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken. Om något väsentligt saknas i det skriftliga utlåtandet från utförande enhet ska utlåtandet kompletteras på Försäkringskassans begäran.

Utredande enhet ansvarar för att det skriftliga utlåtandet inkommer till Försäkringskassan senast 25 vardagar efter att utföraren mottagit underlaget. Om Försäkringskassan har godkänt en utvidgad utredning får Försäkringskassan förlänga tiden med ytterligare högst 20 vardagar. Utredningstiden blir därför 25 vardagar vid utredning av läkare respektive maximalt 45 vardagar vid utvidgad AFU.

Om utförande enhet behöver mer tid utöver dessa 25 respektive 45 vardagar ska den regionala FMU-samordnaren kontaktas. Försäkringskassan kan då på regionernas begäran bevilja anstånd för att utöka tidsramen.

EU-beslut som påverkar

Europeiska kommissionens beslut (2012/21/EU) i enlighet med artikel 106.2 i EU-fördraget, handlar om undantag från förbudet mot statligt stöd när det gäller tjänster av allmänt ekonomiskt intresse. Försäkringsmedicinska utredningar utgör ett sådant undantag eftersom de bedöms vara tjänster av allmänt ekonomiskt intresse. Därför kompenseras regionerna för tillhandahållande av dessa tjänster.

Vissa förutsättningar måste vara uppfyllda som styrker att statsstödet är förenligt med den gemensamma marknaden. Det gäller till exempel konkurrensneutralitet, som att inte gynna ett visst företag eller viss produktion. Det är också en förklaring till den omfattande redovisning som följer av denna förordning.

Regionernas rätt till ersättning för kostnader

En region får ersättning förutsatt att en utredning har kommit in till Försäkringskassan inom de tidsramar som anges i förordningens 8 §. Det maximala beloppet, alltså den högsta ersättningen som kan utgå, anges för utredning genomförd av läkare, psykolog, fysioterapeut, arbetsterapeut och tolk. Ersättningen är densamma oberoende av om regionen utför sitt uppdrag i egen regi eller genom upphandlade utförare.

För att få ersättning måste regionerna styrka sina kostnader för genomförda utredningar. De regioner som upphandlar verksamhet redovisar den ersättning som överenskommits enligt avtal med upphandlade utförare. Regioner som genomför utredningar i egen regi ska styrka sina faktiska kostnader. Föreskrifterna FKFS 2019:1 reglerar hur detta ska gå till.

Skäligt belopp för uteblivet besök eller sent återbud

Enligt föreskrifternas 5 § tar Försäkringskassan beslut om ersättning enligt förordningens 11 § med ett skäligt belopp för de kostnader som regionerna har lämnat uppgifter om att de har haft.

I Försäkringskassans föreskrifter 4 § förtydligas vad ett uteblivet besök eller sent besök innebär. Uteblivet besök innebär att den försäkrade inte infinner sig till ett besök, infinner sig till ett besök så sent att undersökningen inte kan genomföras eller infinner sig till ett besök men inte kan eller vill medverka till undersökningen. Sent återbud innebär att den försäkrade lämnar återbud till ett besök mindre än 48 timmar före besöket.

Central administration och personalkostnad

Enligt förordningen kan Stockholm, Västra Götaland och Skåne för närvarande få högst 1 350 000 kronor och övriga regioner högst 950 000 kronor per år för att utföra utredningarna. Regionerna ska styrka sina faktiska kostnader och i Försäkringskassans föreskrifter FKFS 2019:1 beskrivs hur detta ska gå till.

Utbildningarna som Försäkringskassan erbjuder är kostnadsfria och ersättning utgår för personalkostnader och resor.

Förordningen anger ett maxbelopp för ersättningarna till regionerna. Enligt Försäkringskassans föreskrifter FKFS 2019:1 ska den faktiska kostnaden för resor och övriga kostnader (13 § i förordningen) redovisas med skäligt belopp till Försäkringskassan som därefter ersätter regionerna. Samma regler gäller oavsett om deltagarna är anställda av regionen, inhyrda eller anställda i upphandlade verksamheter. Försäkringskassan anger i föreskrifterna hur regionerna ska redovisa sina kostnader.

I förordningens 3 § beskrivs förutsättningarna för de prognoser Försäkringskassan årligen ska lämna till respektive region. Om Försäkringskassan av en region beställer färre utredningar än 70 procent av prognosen, har regionen, enligt 14 §, rätt till ersättning för mellanskillnaden. Regionen måste då styrka att verksamheten har haft kostnader för mellanskillnaden.

Den totala ersättningen får dock, tillsammans med den ersättning som regionen har fått för utförda utredningar, högst uppgå till 70 procent av den kostnad som Försäkringskassan prognostiserat för (enligt 3 §).

Utbetalning av ersättning

Ersättning för utförda försäkringsmedicinska utredningar, central administration och deltagande i utbildning betalas ut när regionerna redovisat sina kostnader för detta. I Försäkringskassans föreskrifter beskrivs hur regionerna ska redogöra för sina kostnader.

Ersättning för central administration betalas inte ut mer än en gång per kvartal. I de fall en region åberopat ersättning för kostnader upp till 70 procent av prognosen kommer Försäkringskassan senast 31 mars, året efter verksamhetsåret, att fatta beslut om utbetalning.

Överkompensering och felaktiga belopp

I regionernas upphandling måste det framgå att försäkringsmedicinska utredningar är en allmännyttig tjänst, att ersättningarna är fastställda i förväg och att de inte får överstiga nettokostnader i samband med tjänsten, inklusive en rimlig vinst, enligt statsstödsreglerna. Regionernas upphandling sker genom lagen 2016:1145 om offentlig upphandling.

Då statsstödsreglerna inte tillåter att ersättning utgår för mer än de faktiska kostnaderna finns krav på att en region som tar emot högre ersättning än vad de har haft kostnader för blir återbetalningsskyldiga (inklusive ränta). Om det blir aktuellt ska Försäkringskassan besluta att helt eller delvis kräva tillbaka ersättningen.

Om en region skulle bli återbetalningsskyldig ska ränta på beloppet tas ut enligt räntelagen. Om det finns särskilda skäl får räntekravet sättas ned. Det är även möjligt att ränta kan räknas av mot annan utbetalning av ersättning.

Genom lagen om försäkringsmedicinska utredningar SF2018:744 kan den försäkrade få ersättning i förskott för resa och eventuellt boende i samband med att hen ska genomgå en utredning. Försäkringskassan har ansvar för att informera den försäkrade som ska genomgå utredning om detta.

Personuppgiftsbehandling och dokumentation

De centrala bestämmelserna om FMU finns i lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar. Lagen kompletteras av förordningen (2018:1633) om försäkringsmedicinska utredningar. Det finns även bestämmelser om Försäkringskassans handläggning av försäkringsmedicinska utredningar i socialförsäkringsbalken (110 kap. 14 § och 30 §) och i Försäkringskassans föreskrifter FKFS 2019:1.

Av patientdatalagen (2008:355), patientskadelagen (1996:799) och patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att dessa lagar gäller också vid försäkringsmedicinska utredningar.

En försäkringsmedicinsk utredning utförs för att tillhandahålla ett underlag till Försäkringskassan för att bedöma rätten till en socialförsäkringsförmån i de fall myndigheten anser att övrigt underlag i ärendet är otillräckligt för att göra en sådan bedömning. Försäkringsmedicinska utredningar är alltså en verksamhet inom socialförsäkringens administration men levereras av hälso- och sjukvården.

Av patientskadelagen (1996:799) och patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår emellertid att dessa lagar gäller vid försäkringsmedicinska utredningar. När en region eller en annan vårdgivare behandlar personuppgifter inom ramen för en försäkringsmedicinsk utredning så sker det med stöd av patientdatalagens (2008:355) bestämmelser.

Den verksamhet som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal vid en försäkringsmedicinsk utredning omfattar därför patientvård i patientdatalagens mening. I patientdatalagen finns samtidigt bestämmelser som begränsar hälso- och sjukvårdspersonalens åtkomst till försäkringsmedicinska utlåtanden och andra tillhörande handlingar.

Dokumentation av FMU

Hälso- och sjukvårdspersonal som utför försäkringsmedicinska utredningar ska dokumentera utredningen i patientens journal. Efter avslutad undersökning ska den som ansvarat för undersökningen upprätta ett skriftligt försäkringsmedicinskt utlåtande om den försäkrades funktions- och aktivitetsförmåga.

Mottagna handlingar från Försäkringskassan och en kopia av utlåtandet ska bevaras i patientjournalen.

Hälso- och sjukvårdspersonalens åtkomst

Det har införts restriktioner i patientdatalagen (2008:355) för åtkomst till utlåtandet och överlämnade handlingar från Försäkringskassan. Orsaken är att det försäkringsmedicinska utlåtandet och föregående utredning inte är hälso- och sjukvård och saknar behandlingssyfte och för att Försäkringskassan ansvarar för att relevant underlag lämnas till den region eller annan vårdgivare som ska utföra en försäkringsmedicinsk utredning.

Eftersom en försäkringsmedicinsk utredning inte utgör hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska regionen, eller annan vårdgivare som utför försäkringsmedicinska utredningar, se till att utlåtandet och annan tillhörande dokumentation inte är tillgänglig elektroniskt för den som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess hos vårdgivaren. Det gäller exempelvis för journalanteckningar som är upprättade i samband med utredningen.

Den som utför den försäkringsmedicinska utredningen får inför eller under själva utredningen inte söka efter information om den försäkrade i patientjournaler som förs hos en annan vårdenhet, eller inom en annan vårdprocess hos samma vårdgivare. Allt relevant underlag för utredningen ska lämnas av Försäkringskassan.

Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar både med försäkringsmedicinska utredningar vid en FMU-enhet och med hälso- och sjukvård vid en vårdenhet hos samma företag är dock behörig att få elektronisk åtkomst till uppgifter om den försäkrade som dokumenterats vid FMU-enheten. Däremot inte till journaluppgifter om den försäkrade som finns hos vårdenheten, så länge utredningen pågår. Samma sak gäller för personal som arbetar vid en vårdenhet men samtidigt inom den process som den försäkringsmedicinska utredningen genomförs. Sådan personal ska kunna få behörighet till elektronisk åtkomst av uppgifterna i AFU-processen, däremot inte till patientjournaler om samma försäkrad vid vårdenheten.

Kvalitetssäkring av FMU

Personal vid en annan organisatorisk enhet hos en region eller vårdgivare får dock ha elektronisk åtkomst till försäkringsmedicinska utlåtanden och andra tillhörande handlingar om uppgifterna behövs för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten eller för administration, planering med mera av verksamheten. Det förutsätter att personalen har fått i uppdrag av utföraren att utföra sådana arbetsuppgifter och erhållit sådan behörighet i IT-systemen.

Begränsningen av behörigheten för den personal som utför försäkringsmedicinska utredningar gäller oavsett för vilket syfte som den försäkrades uppgifter behandlas (se föregående stycke).

Om vård och utredning av den försäkrade

Hälso- och sjukvårdspersonal får inte under samma tidsperiod både vara försäkringsmedicinsk utredare och behandlingsansvarig inom hälso- och sjukvården. Det är inte heller lämpligt att personal utreder en försäkrad som de tidigare har vårdat och behandlat, sett ur ett objektivitetsperspektiv. Däremot finns det inget som hindrar att personal vårdar och behandlar en försäkrad som de tidigare utrett.

Vårdgivaren bör fastställa rutiner för den försäkringsmedicinska utredningsverksamheten som säkerställer att utredningen är saklig och opartisk. Rollerna som utredare respektive behandlare får inte blandas ihop utan ska hållas isär.

Sammanhållen journalföring

Det har införts restriktioner i patientdatalagen (2008:355) för åtkomst till utlåtandet och tillhörande handlingar. Det försäkringsmedicinska utlåtandet och föregående utredning är inte hälso- och sjukvård och saknar behandlingssyfte och Försäkringskassan ansvarar för att relevant underlag lämnas till den region eller utförare som ska utföra en försäkringsmedicinsk utredning.

Alla vårdgivare som är delaktiga i ett system för en sammanhållen journalföring ska därför säkerställa att hälso- och sjukvårdspersonalens behörighet begränsas så att de inte kan, eller får, direktåtkomst till försäkringsmedicinska utlåtanden eller andra tillhörande handlingar som finns hos vårdgivare.

Den som utför den försäkringsmedicinska utredningen får inte heller söka efter information om den försäkrade i patientjournaler som förs hos en vårdgivare. I Nationell Patientöversikt (NPÖ) ska inte försäkringsmedicinska utlåtanden göras tillgängliga för vårdgivare.

Den försäkrade får spärra sina försäkringsmedicinska utlåtanden. Det behövs dock inte eftersom försäkringsmedicinska utlåtanden och andra tillhörande handlingar inte får göras tillgängliga genom elektronisk åtkomst för den som arbetar vid en vårdenhet eller inom en annan vårdprocess hos samma företag.

Försäkringsmedicinska utlåtanden och andra tillhörande handlingar hos en utförare får inte heller göras tillgängliga för vårdgivare i ett system för en sammanhållen journalföring.

Alla har rätt att ta del av allmänna handlingar om sig själv som finns hos en myndighet. Normalt hindrar inte sekretess att lämna ut handlingar när en försäkrad begär att få ut uppgifter om sig själv, till exempel journaluppgifter eller ett försäkringsmedicinskt utlåtande. Inom hälso- och sjukvården kan dock en offentlig utförare neka att lämna ut sådana uppgifter till en försäkrad om det är till men för den fortsatta vården och behandlingen av denne.

En privat utförare ska så snart som möjligt lämna ut ett försäkringsmedicinskt utlåtande efter att den försäkrade eller en närstående till denne begärt det. Om den privata utföraren anser att journalhandlingen eller någon del av den inte bör lämnas ut ska utföraren, med eget yttrande, överlämna frågan till Inspektionen för vård och omsorg för prövning.

Tillgänglighet på elektronisk väg

Enligt patientdatalagen (2008:355) får en vårdgivare tillåta att en enskild får direktåtkomst till vårddokumentation om den enskilde själv och de uppgifter som får lämnas ut till honom eller henne. Undantaget är uppgifter för vilka sekretess eller tystnadsplikt gäller i förhållande till honom eller henne. Även försäkringsmedicinska utlåtanden och andra tillhörande handlingar får göras tillgängliga av regionens utförare och andra utförare på detta sätt, till exempel via Journalen som nås via 1177 Vårdguidens e-tjänster.

För handlingar (intyg, röntgenbilder) hos en offentlig vårdgivare, exempelvis en region, finns bestämmelser om allmänna handlingar i tryckfrihetsförordningen som ska följas. Sådana handlingar blir allmänna handlingar vid olika tidpunkter beroende på vilken regel i tryckfrihetsförordningen som är tillämplig, till exempel om de är upprättad av vårdgivaren själv eller inkommen till vårdgivaren. Generellt gäller att alla inkomna handlingar till en myndighet är allmänna handlingar.

Allt underlag från Försäkringskassan som lämnas för en försäkringsmedicinsk utredning får en region göra elektroniskt tillgängligt för den försäkrade. Däremot får ett försäkringsmedicinskt utlåtande göras tillgängligt för den försäkrade först efter att det har justerats eller på annat sätt färdigställts. Journalanteckningar som upprättas i samband med en sådan utredning är allmänna handlingar från den stund de införs i patientjournalen. Dessa får göras tillgängliga elektroniskt utan krav på signering.

Privata utförare omfattas inte av tryckfrihetsförordningens bestämmelser. Utgångspunkten är att försäkringsmedicinska handlingar, utlåtanden och journalanteckningar hos dessa blir tillgängliga för den försäkrade i lika stor utsträckning som hos en offentlig utförare, för att främja en jämlik insyn i och handläggning av utredningen.

Om direktåtkomst till FMU

Endast den försäkrade som berörs av en försäkringsmedicinsk utredning får ha direktåtkomst till denna, med vårdgivarens medgivande. Se stycket ovan.

Det är helt frivilligt för den försäkrade att medverka vid en försäkringsmedicinsk utredning. Avstår den försäkrade från att medverka i en sådan utredning finns det dock en risk att den försäkrade nekas förmån enligt socialförsäkringsbalken.

Om den försäkrade deltar får denne enligt patientdatalagen (2008:355) inte göra invändningar mot behandlingen av de personuppgifter om honom eller henne som dokumenteras i patientjournalen och i det försäkringsmedicinska utlåtande för att undvika att hela syftet med dessa utredningar går förlorad.

Det försäkringsmedicinska utlåtandet och andra tillhörande handlingar, till exempel journalhandlingar upprättade i samband med den försäkringsmedicinska utredningen, ska sparas i minst tio år från det att de upprättas, det vill säga när de har justerats eller på annat sätt färdigställts.

Vid en försäkringsmedicinsk utredning görs ingen uppföljning av medicinsk kvalitet eller av kvaliteten av tidigare vårdinsatser. Inte heller utförs någon behandling och inga åtgärder sätts in för den försäkrade.

En försäkringsmedicinsk utredning är en utredning som genomförs vid ett tillfälle, den försäkrades hälsotillstånd följs inte upp över tid och någon återkoppling till den försäkrade görs inte efter det att utredningen är avslutad. Försäkringsmedicinska utredningar anses därför inte uppfylla syftet med nationella eller regionala kvalitetsregister.

Det är viktigt att uppföljning av de försäkringsmedicinska utredningarna görs av regionerna och utförare, men inte genom nationella eller regionala kvalitetsregister.