Sjukvårdslärdomar från vårt västra grannland

I en ny rapport har SKR närstuderat sjukvårdssystemet i Norge, där de haft ett delvis statligt huvudmannaskap i över tjugo år. Studien ger viktiga insikter också i en svensk kontext.

Frågan om hur den svenska hälso- och sjukvården ska styras utreds just nu av en parlamentarisk kommitté. I juni ska kommittén, som består av representanter från alla riksdagspartier, presentera förslag på antingen ett ”helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården”.

Det är bra med diskussion om hur sjukvården bäst organiseras, och hur dess problem bäst tacklas. Det är något vi på SKR välkomnar.

Svensk hälso- och sjukvård står sig väl i utfall och kostnader med andra jämförbara länder, men är inte fri från problem och bekymmer, inte minst att alltför många patienter behöver vänta länge på en vårdinsats.

Många av de problem vi dras med här i Sverige delar vi emellertid med resten av OECD. I flera länder har man försökt lösa sina problem genom att omorganisera vården (när andra insatser förmodligen är viktigare). Många länder tycks vilja ha det system man för stunden inte har – har man statlig eller central styrning sneglar man mot decentralisering och vice versa.

I exempelvis England har de statlig vård (NHS), men flyttar delar av beslutsfattandet längre ut i organisationen. Medan man i våra nordiska grannländer har låtit staten ta över hela eller delar av ansvaret för vården.

Jag tror att det finns lärdomar att dra från hur man gått till väga i andra länder. Även om det såklart inte går att föra över erfarenheter från ett annat land rakt av, så blir vi sannolikt klokare av att bredda perspektiven.

Att ändra strukturen i ett så komplext system som hälso- och sjukvården kräver många svåra överväganden. För att öka förståelsen för hur olika styrsystem påverkar områden som kostnader, tillgänglighet och medicinska resultat, kommer SKR att närstudera hur reformer har fallit ut i några jämförbara länder – och hur reformprocesserna sett ut.

Norge – statliga sjukhus sedan två decennier

Först ut är Norge. I en rapport som SKR publicerade i dagarna har vi studerat den norska reform som innebar att staten tog över specialistsjukvården – detta skedde redan år 2002. Rapporten bygger på dokumentstudier och intervjuer med beslutsfattare, forskare och företrädare för organisationer som var inblandade i omställningen, exempelvis det norska läkarförbundet.

Om jag skulle försöka sammanfatta vår genomgång; den norska sjukvården tillhör, liksom den svenska, världens absoluta toppskikt. Men det går inte att säkert säga att det har med reformen att göra. Vårdresultaten stod sig starka även med regionerna som ägare och den positiva utvecklingen efter reformen är svår att koppla till ägarbytet. Professionsdriven medicinsk utveckling är sannolikt en bättre förklaring.

Det är faktiskt ganska svårt att säga vad själva förstatligandet har betytt. Många av de mest tydliga reformeffekterna, både positiva och negativa, tycks bero på helt andra saker än själva ägarbytet.

Reformen har, tillsammans med en ny finansieringsmodell, bidragit till att norska sjukhus i dag har hög vårdproduktion. Detta har i sin tur bidragit till kortare väntetider inom specialistvården – åtminstone för patientgrupper med lättare behov – men den nya finansieringsmodellen ledde initialt även till ökade kostnader. För vissa större patientgrupper är väntetiderna längre än i Sverige (exempelvis katarakt-, höft- och knäoperationer).

Geografiska skillnader i utbud och utförande i Norge har inte tydligt minskat sedan organisationsförändringen och norska läkarförbundet har riktat kritik mot vad de upplever som en snedvridning av medicinska prioriteringar orsakad av omorganisationen, där ingrepp med lägre prioritet premieras.

Andra tankar som jag tar med mig:

• Det är intressant, och lite överraskande, att de inom den norska sjukvården inte upplever att beslutsfattandet underlättades av att lyfta det från lokal till statlig nivå. Studien visar att problemen med att fatta obekväma och svåra beslut kvarstår efter reformen. Annars skulle man kunna tänka att staten lättare kan fatta nödvändiga beslut som kan röra upp känslor lokalt. Så tycks inte ha blivit fallet.
  
• De verkar inte heller helt ha kommit ifrån de otydligheter i ansvarsfördelning som rådde mellan regional och statlig nivå, vilket var ett av syftena med reformen. Eller snarare så har nya otydligheter uppstått. I stället för mellannivåer, så råder en ny otydlighet inom den statliga organisationen. Det tycker jag är talande, och tydligt visar hur komplex och månghövdad sjukvården är som organisationsform. Oavsett vem som styr den, så kommer det att uppstå otydligheter i ansvar och fördelning. Det är viktigt att ha med sig, även i svensk kontext.
  

Rapporten intressant för den svenska debatten

Även i Sverige är huvudmannaskapsfrågan på agendan, som bekant.

Jag, och SKR, tror att sjukvården bäst drivs så nära invånarna som möjligt. Att vi bäst löser problemen genom att förtydliga ansvarsfördelningen inom dagens system – inte genom att byta system helt. Vi vill också se en stärkt samverkan mellan lokal och statlig nivå.

Sedan finns det områden där vi gärna ser att staten tar ett större ansvar. Det handlar till exempel om kompetensförsörjningen till sjukvården, där staten kan satsa mer på de statliga utbildningarna till sjukvårdsyrken, men också om frågor som rör ansvar för vaccinering och screening.

Med det sagt är det mycket värdefullt att lära sig mer om hur våra grannländer gått tillväga i styrningsfrågan. Även om vi har vår uppfattning klar för oss, är vi alltid öppna för nya insikter och perspektiv. Det är därför vi gör studier som den här – vi hoppas att den kan vara ett relevant inlägg i den svenska huvudmannaskapsdebatten.