Kontinuitet

Kontinuitet är en viktig kvalitet i vården. God kontinuitet i primärvården värderas högt av både patienter och personal. Flera internationella studier visar att god läkarkontinuitet har positiva effekter på sjukvårdskonsumtion, sjukdomsbehandling, patienttillfredsställelse, minskad läkemedelsförbrukning, sjukskrivningar och vidareremitteringar. Det gäller inte bara äldre personer med flera sjukdomar, utan yngre också. Till exempel har man i en svensk studie sett att yngre med god kontinuitet gjorde färre besök på akutmottagning.

Motivering till ämnesområdet

Kontinuitet kan mätas på olika sätt, bland annat med internationellt använda kontinuitetsindex. I de flesta fall mäts läkarkontinuitet men man kan också mäta kontinuitet för andra yrkesgrupper. Kontinuitet har flera olika dimensioner: hur lång tid en relation med en läkare/annan person varar (Duration), hur stor andelen av besöken som görs hos en viss läkare/den "egna" läkaren/annan person under en definierad tidsperiod (Density), antalet eller andelen besök med andra läkare/ annan personal (Dispersion, spridning) eller i vilken ordning patienten träffar olika läkare/annan personal (Sekvens). Man kan också mäta patientupplevd kontinuitet vilken tenderar att vara högre än den "objektivt uppmätta" kontinuiteten.

I Primärvårdskvalitet används ett vanligt internationellt index: continuity of care, COC. Detta index väger både hur många olika läkare (eller den yrkesgrupp som mätningen gäller) patienten träffar och också frekvensen av besök till de olika läkarna. Indexvärdet blir 1 om alla besök görs hos samma läkare och sedan lägre ju fler olika läkare patienten träffar samt ju lägre andel besök hos den patienten träffat oftast. Dessutom påverkar antalet besök, så om patienten gjort många besök blir värdet högre även om den procentuella andelen kontakter med en person på vårdcentralen är den samma.

Orsaken till att COC använts är att det används i många internationella studier som visat god effekt av kontinuitet. Om detta är det bästa måttet för förbättringsarbete och/eller att följa kontinuitet över tid vet vi inte säkert. Det är viktigt med kompletterande mått kring kontinuitet, som t ex teamarbete (som kan ge lägre kontinuitetsindex), utbildningsansvar för AT- och ST-läkare och andra som också är en viktig uppgift men som ger lägre kontinuitet. Se vidare under felkällor.

Urvalet för kontinuitetmåtten är i de flesta fall listade patienter som gjort minst 3 fysiska besök under den aktuella tidsperioden. Anledningen är att för färre än tre besök är kontinuitetsindex inte relevant (utan värdet blir 1 eller 0). För de flesta indikatorerna räknas sedan alla kontakter in i kontinuitetsmåttet (även distans- och telefonkontakter där diagnos satts). Anledningen till att distanskontakter inkluderas är att dessa i allt större utsträckning ersätter eller kompletterar fysiska besök och då bör kontinuitet vid dessa kontakter också vara värdefull. Att bara diagnossatta besök räknas med är för att exkludera rent administrativa kontakter.

I de flesta av indikatorerna är tidsperioden för kontinuitet 18 månader men för några 12 månader eller 3 år. Med längre tidsperiod blir värdena högre (eftersom fler besöks hunnit göras) och fler patienter räknas med (eftersom fler hunnit göra minst 3 besök). Bara kontakter på den enhet man är listad räknas in i måtten för vårdcentral.

Indikatorerna är uppdelade i sådana som mäter kontinuitet för vissa patientgrupper och sådana som mäter för alla, se beskrivning och tabell nedan för detaljer.

För att kunna erbjuda kontinuitet är fast läkarkontakt viktigt, och det finns två indikatorer som mäter detta.

Beskrivning och motivering till de specifika indikatorerna

Interpersonell kontinuitet, och framförallt läkarkontinuitet, har stor betydelse enligt många studier, men annan personal, t.ex. sjuksköterskor, distriktssköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut, kan vara lika viktigt. Studier har visat värde av kontinuitet för andra grupper också.

I en situation där man inte kan erbjuda kontinuitet till alla patienter brukar personer med stora behov, till exempel kroniska sjukdomar, prioriteras.

Vi har därför valt ut de vanligaste kroniska sjukdomarna som ”sköts” i primärvården. Flera indikatorer mäter kontinuitet för patienter med minst en av dessa sjukdomar som gjort minst 3 fysiska besök hos läkare, sjuksköterska, fysioterapeut eller arbetsterapeut (Ko01L, Ko01S, Ko01FT, Ko01AT). Från 2024 finns indikatorn också för psykolog/ psykoterapeut (Ko01P).

Måttet gäller alla diagnossatta distanskontakter och fysiska besök som dessa patienter haft hos respektive yrkesgrupp. De kroniska sjukdomar som ingår är: Demens, Depression, Diabetes, Förmaksflimmer, Hjärtsvikt, Hypertoni, KOL, Kranskärlssjukdom, TIA/Stroke, Ångest.

För kontinuitet för fysioterapeut och arbetsterapeut på rehabenhet som är egen enhet utan listad befolkning finns motsvarande indikatorer för kontinuitet vid kronisk sjukdom, Ko07FT och Ko07AT.

För kontinuitet vid läkarkontakter för personer med samsjuklighet (dvs att patienterna har flera samtidiga sjukdomar) finns följande diagnoser med: Alkoholproblematik, Artros, Astma, Demens, Depression, Diabetes, Fetma, Förmaksflimmer, Hjärtsvikt, Hypertoni, KOL, Kranskärlssjukdom, MS, Osteoporos, Parkinson, Psoriasis, RA, Schizofreni, TIA/Stroke och Ångest. Ko03;3 mäter kontinuitet för personer med 2-3 av dessa sjukdomar och Ko03;4 för dem med ≥ 4 av sjukdomarna.

Kontinuitet för patienter med Standardiserad Individuell Plan SIP) finns för läkarbesök och besök till sjuksköterska. (Ko04L och Ko04S).

Ko05L och Ko05S mäter kontinuitet för alla patienter som haft kontakt med läkare respektive sjuksköterska, alltså inte bara dem med kronisk sjukdom.

Ko06 mäter kontinuitet för patienter med bensår som besökt sjuksköterska eller undersköterska. I denna indikator räknas vara fysiska besök och bara besök med diagnosen bensår.

Ko08 mäter hur stor andel av de listade patienternas infektionssjukdomar som sköts på den egna vårdcentralen. Denna indikatorn är alltså ett andelsmått och använder inte kontinuitetsindex som alla de andra kontinuitetsindikatorerna. Att kunna erbjuda kontakt med de listade patienterna vid infektionssjukdom ger möjlighet till god kontinuitet men förutsätter tillräckliga resurser för god tillgänglighet. I regioner där många jourcentraler och närakuter upprättats förväntas dessa ta hand om patienterna, vilket försämrar möjlighet till vårdkontinuitet. Indikatorn kan också användas som bakgrundsinformation vid förbättringsarbete utifrån infektionsindikatorerna.

Några indikatorer mäter kontinuitet för en längre period, 3 år. Anledningen är att få med fler patienter. Värdena blir också högre eftersom det är över längre tid. Nackdelen är att effekter av förbättring är svårare att se med ett mått över lång tid. Indikatorer finns för kontinuitetsindex för personer med kronisk sjukdom, alla kontakter under 3 år för arbetsterapeut, fysioterapeut, läkare och sjuksköterska (Ko09A, Ko09F, Ko09L, Ko09S). Från 2024 finns indikatorn också för psykolog/ psykoterapeut (Ko09P).

För arbetsterapeut och fysioterapeut på rehabenhet som är egen enhet utan listad befolkning finns motsvarande indikatorer för kontinuitet under 3 år vid kronisk sjukdom (Ko10AT, Ko10FT)

Vidare finns en indikator som mäter kontinuitet för mångsökare, det vill säga personer som haft kontakt med läkare på vårdcentral 10 gånger eller fler de senaste 12 månaderna (Ko11). Från 2024 är namnet ändrat från mångbesökare till mångsökare eftersom det inte bara är fysiska besök som räknas i indikatorn utan alla diagnossatta kontakter.

Det finns också två indikatorer för fast läkare. Ko12 som mäter andelen av vårdcentralens listade patienter som har en fast läkarkontakt och Ko13 som mäter andelen av de patienter som haft läkarkontakt där minst 65% av dessa är hos den fasta läkarkontakten.

Att tänka på vid tolkning och felkällor

Kontinuitet (även mätt med index som COC) blir högst om bara en person träffar patienten. Detta är dock sällan eftersträvansvärt. Istället är målet ofta att ett team av kompetenser är tillgängliga för patienterna och att utbildningsläkare träffar patienterna. Dessutom behöver personalen ägna delar av sin arbetstid till undervisning, utvecklings- och förbättringsarbete eller forskning och är därför inte alltid är tillgängliga för patienterna. Även tillfällig föräldraledighet mm gör att man inte kan eftersträva maximala värden för kontinuitet. Fler besök ger också högre värden på kontinuitetsindex.

Om man använder COC som ett ”rent kvalitetsmått” och inte som ett mått för diskussion, analys och förbättring riskerar det att få olyckliga konsekvenser i vården. T ex ger fler besök högre kontinuitetsindex och man kan då genom att räkna receptförskrivning som besök eller att dela upp besök i flera skapa bättre siffror men sämre kvalitet för patienterna.

I Jönköping har man vid mätningar sett att vårdcentraler med avgränsat uppdrag (tydlig och rimlig listning) har bättre kontinuitet.

Exempel på COC-beräkning (Excel) Excel, 111 kB.

Exempel på resultat från datautdrag

Om patienten gjort färre än 3 besök kan kontinuitet inte beräknas. Andelen patienter som ingår i beräkningen av kontinuitet är därför betydligt färre än antalet patienter som besökt vårdcentralen. Vid stickprov i Region Jönköping hade ca 20% av vårdcentralens listade gjort minst 3 läkarbesök de senaste 18 månaderna och ingick därmed i beräkningen av Ko5 (alla patienter, minst 3 läkarbesök). Av de listade med kronisk sjukdom hade 24-33% (varierande på olika vårdcentraler) gjort minst 3 läkarbesök och ingick i beräkningen av Ko01. För övriga yrkesgrupper var det en betydligt lägre andel av de listade som gjort minst 3 besök.

Om man däremot bara tittar på listade som faktiskt gjort något besök hos respektive yrkesgrupp de senaste 18 månaderna är det en relativt stor andel som gjort minst tre. För de med kronisk sjukdom var det vid stickprov i Region Jönköping, i medeltal 43% som kom med i beräkningen av Ko1KL, 48% i Ko1FT, 39% i Ko1KS och 17% i Ko1AT.

Om diagnos inte registreras vid besöken kan patienterna med kronisk sjukdom inte identifieras.

För rehabiliteringsåtgärder är en felkälla att fysioterapi och arbetsterapi kan vara en del av vårdcentralerna eller helt eller delvis organiserat i egna enheter eller annan huvudman. Detta kan variera även inom en region.

Måtten om fast läkare kan inte visas i många regioner eftersom listningssystemen ännu inte kopplade till HSAID.

För måtten om fast läkare får man vid tolking också tänka på att vilka läkare man kan lista sig på skiljer sig mellan regionerna. I några kan man bara lista sig på specialister i allmänmedicin, i andra på andra specialister och/eller på ST-läkare. Man kan ha god kontinuitet även med andra läkare än den man är listad hos. För att värdera detta finns i PrimärvårdsKvalitet också andra mått på kontinuitet (Ko01-Ko11), .
Siffran kan även påverkas av läkares andra uppdrag så som undervisning, forskning, föräldraledighet med mera.

Ursprung/vetenskaplig granskare

Arbetsgruppen för Primärvårdskvalitet.

Indikatorerna för kontinuitet

* Ko01,Ko7,Ko9,Ko10, kronisk sjukdom: Demens, Depression, Diabetes, Förmaksflimmer, Hjärtsvikt, Hypertoni, KOL, Kranskärlssjukdom, TIA/Stroke, Ångest

** Ko03, samsjuklighet: Alkoholproblematik, Artros, Astma, Demens, Depression, Diabetes, Fetma, Förmaksflimmer, Hjärtsvikt, Hypertoni, KOL, Kranskärlssjukdom, MS, Osteoporos, Parkinson, Psoriasis, RA, Schizofreni, TIA/Stroke och Ångest

Indikatorerna i Kvalitetsindikatorkatalogen - fullständig specifikation

Angränsande indikatorer

I Primärvårdskvalitet finns inga indikatorer som beskriver tillgänglighet till ”akutbesök”. Men om detta eller liknande mått används är det viktigt att det balanseras mot kontinuitet.

Möjlig framtida utveckling

• Kontinuitet för team skulle vara bra kompletterande kontinuitetsmått.
• Kontinuitet hos psykolog, psykoterapeut och behandlare av psykisk ohälsa är också planerat framöver.